加強醫技合作，完善醫學(xué)檢驗質(zhì)量全程控制
日期：2013-08-14
在臨床診斷和治療疾病中，醫學(xué)檢驗質(zhì)量直接影響到醫護人員對疾病的觀(guān)察、診斷、治療及預后判斷，這已成為人們的共識。隨著(zhù)檢驗儀器的更新和方法學(xué)的改進(jìn)，檢驗分析中實(shí)驗室內部質(zhì)量控制己逐步完善，但對檢驗分析外部非檢測性因素的質(zhì)量控制未得到重視。由醫護人員相關(guān)工作造成的檢驗誤差或檢測錯誤常常延誤診療，甚至造成誤診。下面就如何在分析前、分析中、分析后確保醫學(xué)檢驗質(zhì)量全程控制作一簡(jiǎn)單總結，供同行參考。
1 分析前的質(zhì)量控制
1.1 醫技人員要提高責任心加強對醫護人員責任心的教育，提高醫護人員基礎理論和現代技術(shù)水平。標本的采集和運送過(guò)程中要做好三查三對，避免張冠李戴造成嚴重后果。
檢驗人員在日常工作中必須嚴格執行操作規程，對各種儀器需進(jìn)行妥善維護和保管，定期校正，減少人為因素對檢測結果的影響，提高實(shí)驗結果的準確性。
1.2 臨床醫生對檢驗質(zhì)量的影響 目前檢驗項目繁多，每一種實(shí)驗有其不同的臨床意義，因此需要根據病人病情正確選擇檢驗項目，這是保證質(zhì)量的第一步。首先要根據發(fā)病時(shí)間和檢驗項目的特異性、敏感性選擇有關(guān)項目。其次，醫生使用的申請單是否正確、字跡書(shū)寫(xiě)是否清晰也很重要。如果醫生開(kāi)出的化驗單不正確，申請單不規范，以致報告單無(wú)法投送，患者無(wú)法領(lǐng)取，由于會(huì )導致重新采集標本，既增加患者痛苦，又延誤診療時(shí)間，甚至造成患者錯拿報告單，導致醫療糾紛。
1.3 重視標本采集工作 重視標本采集前病人的準備工作、標本的采集、送檢、送報、報告單的填寫(xiě)等各個(gè)環(huán)節。很多檢驗指標受病人的周期性變化、年齡、性別、飲食和運動(dòng)、采血姿勢和部位、藥物等因素的影響，因而檢驗結果會(huì )出現差異。
1.3.1 年齡：人在各年齡段一些實(shí)驗室檢驗結果會(huì )不一樣。新生兒的紅細胞和血紅蛋白的含量較成人高，青春期堿性磷酸酶含量最高，l8歲以后下降，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，膽固醇和低密度脂蛋白一膽固醇含量逐漸增長(cháng)。
1.3.2 性別：除大體性征和性別特異激素的差別外，男性比女性高的指標有：甘油三脂、三磷酸腺苷、膽紅素、轉氨酶、肌紅蛋白、尿酸、血紅蛋白、總蛋白等。女性比男性高的指標有：高密度脂蛋白.膽固醇、網(wǎng)織紅細胞等。
1.3.3 病人周期性變化：血中不少物質(zhì)有每月、每日的周期變化。如：WBC早晨較低、下午較高。一日之間最高最低可差一倍;ACrH及皮質(zhì)醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降;入睡后生長(cháng)激素短時(shí)間內達到高峰，而此時(shí)皮質(zhì)醇濃度最低：血清鐵和膽紅素在早晨最高，血鈣中午最低，血鉀下午高值，夜間低值;女性膽固醇在月經(jīng)前最高，排卵期最低，血液纖維蛋白原月經(jīng)前最高，血清蛋白在排卵期降低。
1.3.4 飲食和運動(dòng)：飲食影響很多指標，因進(jìn)食脂肪食物可能形成脂血造成光學(xué)干擾。同時(shí)食物也可改變血液成分影響測定結果的準確性。有人對一群體給標準餐，餐前餐后進(jìn)行比較，觀(guān)察餐后GIU、AIB、Ca、BIL、uA、，IP、BUN、CHO等的含量增加5%具有統計意義。運動(dòng)能引起血液成分的改變，輕度運動(dòng)可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島索上升與肌肉有關(guān)的酶如CK、LDH、AST都有不同程度的增加，CK最為明顯。
激烈運動(dòng)或長(cháng)時(shí)間運動(dòng)可使WBC、DUN、CR及乳酸增加，碳酸氫根減少。因此必須囑咐患者在正?；顒?dòng)情況下和安靜狀態(tài)下收集標本。
1.3.5 藥物：藥物對血尿等成分的影響是一個(gè)十分復雜的問(wèn)題。臨床上一些藥物可使體內某些物質(zhì)發(fā)生變化，例如：ACqH、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高;注射杜冷丁后血清淀粉酶升高;藥物也可干擾測定中化學(xué)反應，后者又隨方法不同而異，即使同一種藥物由于所用試劑方法不同，也可引起正負兩種相反的變化。這些影響在我們日常工作中經(jīng)常會(huì )遇到。因此，為了得到正確結果，臨床醫生必須考慮藥物會(huì )影響檢驗質(zhì)量，所以醫護人員必須向患者細心說(shuō)明收集標本的方法和交待注意事項，使患者認真配合，以便減少實(shí)驗室外部因素導致的檢驗誤差，保證檢驗質(zhì)量。
1.3.6 其他因素：采血的姿勢和部位、煙酒、高熱、溶血等均可使許多檢驗項目受到不同程度的影響。
1.4 標本的采集、運送、儲存及預處理
1.4.1 標本的采集：(1)采集時(shí)間：應根據待測物質(zhì)的不同而異。很多待測物質(zhì)受食物消化吸收的影響，最好在空腹狀態(tài)下采血，禁食期間可少量飲水，大量飲水會(huì )造成血液稀釋。
反映心肌梗死的一些酶類(lèi)，心肌梗死后在血清中的出現，達到峰值和消失時(shí)間有所不同，應掌握其時(shí)相的變化。如CK、ASF峰值在梗死后16—24h，LDH在30—60h才達到高峰。急性胰腺炎病人一般在發(fā)病后2—12hAMS開(kāi)始上升，12—72h達高峰，4d恢復正常;還有瘧原蟲(chóng)必須在發(fā)燒時(shí)等等。所以采血應該抓住時(shí)機變化，提前錯后均得不到有意義的結果。
(2)部位和方法：重癥病人輸液時(shí)，通常胳膊上有靜脈輸液裝置，應首先考慮到對側采血，可減少血液受輸液稀釋的影響。
(3)采血量：準確的檢驗結果與采集標本的量也有密切關(guān)系，尤其是抗凝劑。若比例不當，使標本凝固(特別是細小凝固)，則無(wú)法檢驗。另外凝血系統的標本不要和其他化驗一起采血.如果需要一起采血，一定要先打入血凝管，否則由于標本的分裝、分配等使血液停留在針管時(shí)間過(guò)長(cháng)，會(huì )破壞分析中的凝血因子。
1.4.2 標本的送檢：盡量減少運輸和儲存時(shí)間，運輸過(guò)程中避免晃動(dòng)，以免造成溶血。
1.4.3 血樣預處理：未加抗凝劑的血液在30～60rnjn析出血清，急診時(shí)可用含凝血酶的真空管，采血后5rain可析出血清，血凝完全的離心后制成的血清或血漿不可再次離心。
檢驗過(guò)程中需要的試管、吸頭、吸管等器具，應盡量采用一次性器具，如需反復使用，必須嚴格徹底的清洗，減少對標本的污染。
1.5 分析前的準備儀器的安裝要遠離磁場(chǎng)和熱源，環(huán)境清潔，注意防塵，并對性能進(jìn)行鑒定，試劑一定要合格。檢驗人員一定在上機前仔細閱讀儀器說(shuō)明書(shū)和接受良好的培訓，要對儀器的原理、操作規程、使用注意事項、異常報警的含義、引起誤差的因素及維護有充分的了解，掌握儀器每個(gè)測試參數。
2 分析后的質(zhì)量保證
2.1 室內質(zhì)量控制的審核查看當天的室內隨機質(zhì)控結果是否在誤差允許的范圍內，目的是檢測本實(shí)驗室工作的精密度、日間、批間檢測的一致性，決定當日的實(shí)驗室結果是否準確，能否決定發(fā)出報告。
2.2 報告單的當日審查 對當日檢驗數值異常的結果，應重新分析，必要時(shí)重復測定。查看化驗單結果是否與臨床診斷相符合，嚴重不符要慎重處理，并與臨床醫生聯(lián)系，詢(xún)問(wèn)情況。對長(cháng)期住院的病人，常常做許多項檢查，要觀(guān)察其結果的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)化驗還有一個(gè)作用，即為實(shí)驗室提供分析后檢驗質(zhì)量的依據。若結果多次差別很大，就可以復查并與醫生聯(lián)系，了解病人的病情是否發(fā)生變化，這樣也對自己的結果有一個(gè)正確的判斷，避免出現差錯。
2.3 加強與臨床醫生的聯(lián)系 臨床醫生對實(shí)驗數據的評價(jià)是分析后質(zhì)量控制的重要環(huán)節。臨床醫生最熟悉病人的病情變化和發(fā)展過(guò)程。實(shí)驗數據是否符合臨床診斷是衡量實(shí)驗結果正確與否的重要因素之一，因此應經(jīng)常、定期和虛心聽(tīng)取臨床醫生的意見(jiàn)，介紹實(shí)驗室的新技術(shù)、新方法，改進(jìn)可能引起的實(shí)驗室誤差，共同查找原因，以便及時(shí)糾正，保證結果準確。
抓住上述環(huán)節的管理，才能保證實(shí)驗室診斷的科學(xué)性、準確性、及時(shí)性。任何先進(jìn)儀器與檢測方法也難以彌補標本不當所造成的錯誤，而且加強醫技合作，搞好檢驗質(zhì)量決不僅僅是檢驗科本身的工作，它與全院的工作密切相關(guān)，應將臨床科室與檢驗科作為一個(gè)整體來(lái)考慮檢驗質(zhì)量控制。
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